那个在信息闭塞时代，为了获取经验而办刊的冯连元，如今已经在临床工作了近40年，攒足了经验。但他发现，即使有了经验，也会误诊。

　　对于常见的疾病，医生需要根据对应的诊疗指南用药、治疗，但指南里的标准，并不能完全匹配于每个病人。比如，按指南规定，煤气中毒病人要输液200毫克烟酸，但冯连元遇见过超出想象的经验：用2000毫克，是指南的10倍的烟酸，才救回病人。

　　还有个上海的病人，头疼一个月，希望降血压，但他的高压115，低压75，属于正常范围。多家医院拒绝为他开降压药。冯连元询问发现，这个病人的血压常年比普通人的正常血压低，于是突破指南，开了降压药。病人头疼的症状慢慢缓解了。

　　超越指南用药，极其考验医生的勇气。如今，为了避免过度医疗，系统能自动识别医生的用药量，一旦发现超出指南的规定，会对医生罚款。而且，一旦发生医疗纠纷，将根据指南认定责任归属，医生必须解释清楚，为什么不按指南的要求开药？

　　冯连元总结，制定指南是大进步，给全国医生规定了标准，但每个人合适的用药量是不同的，要理解个体差异。

　　“就像把100个螺丝钉安装进螺孔里，某些螺丝就得垫张纸，才能精准安装。”他说。

　　于是，退休多年的冯连元还在研究误诊。他引用数学模型，弥补不精准的问题，找到垫螺丝的那张纸。

　　医生们定期坐在一起，自我纠错

　　曾有些年，孟庆义会以主任医师的身份，出现在301医院的讲台上，开讲第一课。

　　坐在底下的是从全国各地来的进修医生，都是在当地医院“跺个脚地都要抖三抖”的技术能手。

　　他的第一课，就讲误诊。他不谈那些高大上的疑难病，就从日常临床工作上那些“想偏了”的故事讲起。

　　一个老年人晚上睡觉后，家人呼不应推不醒，连夜送来急诊。医生判断，处于昏迷状态一定有重病，于是开了各项检查，还紧急叫来了只在白天上班的核磁共振检查的医生，却找不到病因。直到早上6点，老人突然醒来，看着面对的医生一脸诧异，“我怎么在这里？”原来，他只是吃了两片安定药。

　　他还举例，流感高发期的发热患者，容易被误诊为流感。其实，病人可能是其他疾病，如泌尿感染、脑膜炎、破伤风发作等。

　　他还记得，1994年，他博士毕业刚进急诊科工作，急诊科来了一位昏迷的年轻人。医生花了4个多小时做了各项检查，依然找不到昏迷原因，最后，从外院请来一位高压氧科的专家，才知道病人是一氧化碳中毒。他后来从一本英文书上读到，“非外伤性昏迷的年轻患者，首先考虑中毒。”这些经验在后面的工作中终于发挥了作用。

　　“医生要时刻保持警觉状态，不断给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？”他形容，医生的工作状态是如履薄冰，必须强迫自己突破临床思维和认知。这门课程后来成了王牌课。

　　他经常听到病人抱怨，“这个病在县医院没诊断出来，来了您这才知道是为什么。”孟庆义帮同行解释，“县医院的医生也不是水平差，你的疾病在早期没有表征”，而他正确的诊断是在前人错误的基础上，不能贬低前人的诊断。

　　医学领域仍有许多谜题，等待解开。孟庆义常年研究疑难疾病，曾遇到一些“靠不上边”的病，既不像既有的疾病，也不属于某个专科，更没有记录在中外任何医学书籍里。许多时候，与这类疾病对抗，要经过一系列失败的尝试后，才在最后试赢。

　　在北京大学人民医院，每两个月，有这样一组医生聚在一起，分享临床上遇到的“谜题”。各家医院的医生轮番上台，真实地讲述他们经历过的疑难病例。他们分享经验时，也能够接受同行的审视。对于疑难案例，如何抽丝剥茧找到最后的答案。这过程中也不乏有的案例初诊存在漏诊，或者存在只见树木不见森林的现象，随着患者病程进展，逐渐梳理出患者的主要疾病及同时存在的疾患。

　　首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任米玉红是这个研讨会的常客。她们有时也会针对死亡病例进行严肃的讨论。甚至会吹毛求疵，分析整个诊断过程中的细节，深究有没有存在不完美的地方？或者，哪些地方下次还能做得更好？

　　这种自我纠错的能力，对于急诊科医生太重要了。

　　米玉红研究了17年肺栓塞，接触过至少上千位肺栓塞的患者，每一个患者的临床表现都不同，绝不止指南里提到的症状。更重要的是，在急诊科，主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死这三种致命性急症的临床表现相似，相互独立，有时又互为因果，极其容易混淆、误诊。这三种疾病的治疗方法又是背道而驰的，更是考验急诊医生的决断力、经验和医学功底。

文章来源：《中国误诊学杂志》 网址: http://www.zgwzxzzzz.cn/zonghexinwen/2022/0126/664.html