老年患者和肾功能不全患者使用头孢吡肟、头孢曲松等时，应注意精神症状的变化。

案例

一名老年男性患者，76岁，反复咳嗽、咳痰、喘息10年，再次发热2天，入院2天。有肾功能不全病史，否认药物过敏史。入院时常规血液检查：WBC 16.2×109/L。肾功能：尿素10.5 mmoll，肌酐145 umol/l。胸部CT显示：慢性支气管炎和下肺感染。给予20毫升生理盐水+2克头孢吡肟，静脉推注，2次/天。 3天后患者体温正常，改为生理盐水20ml+头孢吡肟1g，静脉滴注。在第 2 天，患者出现口齿不清和言语不满意。重复做同样的事情，有生理反射，但没有引出病理反射。

头部CT检查提示：两侧基底节有陈旧腔隙性梗塞。肾功能复查：尿素10.2 mmol/l，肌酐132 umol/l。给予扩管治疗，症状无明显缓解。

停用头孢吡肟，静脉注射呋塞米。患者恢复正常，说话清晰，回答问题。

是什么原因？

头孢类抗生素脑病是指使用过头孢类抗生素的患者，由于用药过量、滴注快、疗程长、生理病理、联合用药等原因，导致脑脊液中药物浓度过高，突发出现一系列神经精神症状，如意识模糊、语言障碍、肌阵挛、癫痫发作等。

头孢类抗生素脑病的主要机制

通常认为是由于抑制性突触传递被破坏而引起的兴奋性毒性。头孢类抗生素进入中枢神经系统后，竞争性抑制大脑中的γ-氨基丁酸（γ-GABA，抑制性神经递质）受体，导致神经元兴奋性增加等一系列中枢神经系统症状。在严重的情况下，它会导致癫痫发作甚至死亡。

哪些患者处于高危状态？

癫痫患者：

头孢菌素类抗生素可诱发癫痫发作。

慢性肾功能不全：

头孢类抗生素通过肾脏排泄减少，导致药物在体内蓄积，常规剂量也可能发生神经毒性反应。此外，肾功能不全增加抗生素神经毒性的机制不仅与血清中抗生素浓度的增加有关，还与血清蛋白水平的降低和抗生素生物利用度的增加有关。由于蛋白尿。因蛋白尿导致肾功能不全患者血清蛋白水平降低，也可降低蛋白糖基化和氨甲酰化，从而改变血脑屏障的完整性，增加中枢神经系统中抗生素的浓度。

老年人：

肝肾功能下降，半衰期延长，血药浓度升高；受动脉硬化等老年病影响，血脑屏障功能降低，药物易进入脑脊液。

头孢类抗生素脑病的主要临床表现及脑电图特征

Bhattacharyya 及其同事回顾性分析了 391 例抗生素相关脑病，其中包括 54 种不同的抗生素。表明头孢菌素脑病患者在用药开始时出现症状。肌阵挛常见，突发多见，停药即可。用药几天后症状消失。

头孢菌素相关脑病患者的脑电图（EEG）几乎全部异常（95%）。 55% 的患者脑电图显示癫痫样放电或癫痫发作。脑部MRI正常。

容易引起脑病的头孢类抗生素

据国内文献报道，可引起头孢菌素类抗生素脑病的主要药物有：头孢哌酮和舒巴坦、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑啉等（见下表）。

这些抗生素的一个共同特点是肾清除率高。

一项对 100 名重症患者的回顾性研究表明，与第四代头孢菌素类药物头孢吡肟相关的脑病发生率高达 15%。

头孢哌酮主要通过胆汁排泄，很少引起抗生素脑病。但头孢哌酮/舒巴坦易引起抗生素脑病，这与舒巴坦主要通过肾脏排泄（约84%）有关。

当遇到肾功能不全，尤其是胆管梗阻和严重肝病时，应调整头孢哌酮和舒巴坦的剂量。

参考资料

[1] Bharracharyya S、Darby RR、Raibagkar P、Gonzalez Castro LN、Berkowitz AL。抗生素相关性脑病。神经病学，2016； 86:963-971。

[2] 吴书红，黄安平。尿毒症抗生素脑病误诊1例分析[J].中国误诊杂志, 2010,10 (23): 5785.

[3] 王安琪．尿毒症患者头孢菌素类脑病文献分析[J].中国药学,2013,24(12):3997.